Percage Corporel - français
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Today's Date:
Sat May 4 2024 01:43
Veuillez noter que certaines parties de ce formulaire ne sont disponibles qu'en anglais.
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Y
N
Avez-vous des symptômes pseudo-grippaux?*
SI VOUS EN AVEZ PLUS D’UN :
— une fièvre
— essoufflement
— gorge irritée
— voix rauque
— difficulté à avaler
— nouveaux troubles de l’odorat ou du goût
— la nausée
— la diarrhée
— douleur abdominale
— fatigue ou malaise inexpliqués
— frissons

VOUS DEVEZ AVISER IMMÉDIATEMENT UN MEMBRE DU PERSONNEL.
COVID-19*
Je n’ai actuellement aucun symptôme de COVID-19 et je n’attends pas les résultats des tests.
 
Comment avez-vous entendu parler de nous?*
Google, ami, Facebook, groupe de mères Facebook, Instagram, etc.
 
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Nourriture*
Avez-vous mangé au cours des 4 dernières heures?
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Allergie au latex *
Êtes-vous allergique au latex?
Details:
 
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Cardiopathie*
Souffrez-vous une maladie cardiaque?
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Allergies*
Avez-vous ou avez-vous eu des allergies au nitrile, aux métaux, au gluconate de chlorhexidine, à l’alcool isopropylique ou à l’iode? Si oui, fournissez des détails.
Details:
 
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N
Convulsions*
Avez-vous ou avez-vous déjà eu des convulsions? (c.-à-d. épilepsie)
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Hémophilie*
Souffrez-vous d’hémophilie?
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Meurtrissure facile*
Avez-vous des ecchymoses facilement?
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Diabète*
Avez-vous le diabète?
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Pression artérielle*
Avez-vous une pression artérielle basse ou élevée?
Details:
 
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N
Syndrome d’immunodéficience*
Si vous avez été diagnostiqué avec un syndrome d’immunodéficience ou une maladie transmissible par le sang qui pourrait affecter la guérison de votre perçage, veuillez cocher« oui » et discuter avec votre perceur, car nous voulons nous assurer que vous êtes en bonne santé pour guérir le perçage.
Details:
 
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N
Conditions de santé supplémentaires*
Avez-vous des problèmes de santé supplémentaires à ceux mentionnés ci-dessus qui peuvent interférer avec la guérison du perçage?
Details:
 
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Anticoagulants*
Avez-vous pris des médicaments qui éclaircissent le sang au cours des dernières 24 heures?
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N
Expériences négatives antérieures*
Avez-vous déjà eu des expériences négatives avec un perçage/un tatouage/une prise de sang/une vaccination?
Details:
 
Y
N
Drogues*
Avez-vous pris des drogues récréatives ou des substances psychoactives au cours des 48 dernières heures?
Details:
 
Y
N
De l’alcool*
Avez-vous consommé de l’alcool au cours des dernières 24 heures?
Details:
 
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Étourdissements*
Êtes-vous sujet à des étourdissements?
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Évanouissement*
Êtes-vous sujet à des évanouissements?
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Êtes-vous sujet à des évanouissements?*
Êtes-vous sujet à des évanouissements?
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Allaitement *
Allaitez-vous?
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Enceinte*
Êtes-vous enceinte ?
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Photo*
Je libère tous les droits sur toutes les photographies prises de moi et du perçage et j’autorise à l’avance leur reproduction sur support papier ou électronique.
Après-soins*
Je les comprends et les suivrai. Je reconnais qu’il est possible que le perçage soit infecté, en particulier si je ne respecte pas les instructions.
Changement permanent*
Je reconnais que le perçage entraînera un changement permanent de mon apparence et que ma peau ne pourra pas être restaurée dans son état antérieur même après son retrait.
Des risques*
Je comprends que les risques connus et inconnus associés à un perçage peuvent entraîner des blessurescomme, mais sans s’y limiter, une infection, des cicatrices et des réactions allergiques. Ayant été informé des risques potentiels liés à l’obtention d’un perçage, je souhaite toujours procéder au perçage et j’accepte librement tous les risques pouvant résulter du perçage.
Ce document*
Je reconnais que j’ai eu la possibilité de lire et de comprendre ce document, qu’il ne m’a pas été présenté à la dernière minute, et je comprends que je signe un contrat légal.
Déclaration*
Je déclare solennellement que les informations que j’ai fournies dans le FORMULAIRE DE CONSENTEMENT et dans le BILAN DE SANTÉ sont véridiques. Je confirme que je ne suis pas sous l’influence d’une substance psychoactive ou d’alcool et que j’agis de façon éclairée et volontaire pour faire percer mon corps par Mauve. En fonction de ma connaissance des procédures de soins qu’il faut apporter au perçage, je suis totalement responsable des soins apportés à mon perçage dans les minutes et les heures qui suivront mon perçage. En donnant ce consentement éclairé, je libère totalement cet établissement (Mauve) et tous les employés de toute responsabilité ou poursuite juridique de ma part pour toute infection ou tout dommage reliés de près ou de loin à mon perçage.

En signant ci-dessous, je confirme avoir été avisé de la politique du studio stipulant que, dans le cas où je changerais d’idée et déciderais de ne pas me faire percer, je perdrai macautionet devrai payer un frais de 50 $ par perçage afin de couvrir les frais encourus par le studio et j’accepte de payer advenant cette éventualité.
If any provision, section, subsection, clause or phrase of this release is found to be unenforceable or invalid, that portion shall be severed from this contract. The remainder of this contract will then be construed as though the unenforceable portion had never been contained in this document.
Client Information
I hereby declare that I am of legal age (with valid proof of age) and am competent to sign this Agreement or, if not, that my parent or legal guardian shall sign on my behalf, and that my parent or legal guardian is in complete understanding and concurrence with this agreement.
Legal Name:*
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If you are under 16 your parent/guardian will be required
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Emergency Contact
If something happens, your emergency contact might need to explain your medical history, allergies, or medications.
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