←

Piercing

Laat ons dit invullen
Datum van vandaag:
Mon May 20 2024 12:13
Behandelaar:*
Welkom bij de leukste Tattoo en Piercing Shop van Alkmaar en omstreken!


Lees dit en geef antwoord alstublieft
Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze piercing.*
Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van het piercen.*
Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van piercingmateriaal bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie.*
Algemene aandoeningen:
a) Hemofilie of een andere stollingsziekte
b) Epilepsie, hart- en vaatziekten
c) Bekende allergieën (bijvoorbeeld latexallergie)
d) Diabetes
e) Een auto-immuunziekte
f) Immunosuppressie en aandoeningen met een gecompromitteerd immuunsysteem
g) Sarcoïdose

Indien een van de bovenstaande omstandigheden of aandoeningen op u van toepassing is en u toch een
piercing wenst, raadpleeg dan eerst uw arts en vraag advies.
Ik heb schriftelijke instructies ontvangen over de nazorg van mijn piercing.*
Deze krijgt u na het invullen samen met dit formulier in uw mailbox
Ik vind mezelf gezond genoeg om deze piercing te laten zetten.*
Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs*
Ik weet dat het wordt afgeraden om een piercing te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.*
Ik heb het afgelopen jaar geen plastische chirurgie of radiotherapie (bestraling) ondergaan op de plaats die ik wil laten piercen.*
Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een piercing te laten aanbrengen in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.*
Ik geef de piercer toestemming dit formulier te bewaren.*
Als een verklaring, sectie, subsectie, clausule of zin van dit formulier niet afdwingbaar of ongeldig blijkt te zijn, zal dat gedeelte van dit contract worden gescheiden. De rest van dit contract wordt dan geïnterpreteerd alsof het niet-afdwingbare deel nooit in dit document was opgenomen.
Client Information
Hierbij verklaar ik dat ik meerderjarig ben (met geldig bewijs van leeftijd) en bevoegd ben om deze overeenkomst te ondertekenen of, zo niet, dat mijn ouder of wettelijke voogd namens mij zal tekenen, en dat mijn ouder of wettelijke voogd deze overeenkomst volledig begrijpt en instemt.
Naam:*
Adres:*
Postcode:*
Geboortedatum:*
Als je jonger bent dan 16 jaar dan gaat nu een ouder of voogd hieronder verder
Geslacht:
Nationaliteit:
Telefoon #:*
Email:*
Aanmelden voor de nieuwsbrief
Handtekening:*


Contact voor noodgevallen
Als er iets gebeurt, moet uw contactpersoon voor noodgevallen weten welke medische geschiedenis u heeft, weten welke allergieën u heeft en of u al dan niet medicatie neemt.
Naam:
Telefoon #:
Foto identiteitsbewijs
Neem aub een of meerdere foto's van je identiteitsbewijs en eventuele andere papieren..